"Pillole di medicina"

 Pap test: un  po’ di storia  e un po’ di attualita’.

Sul finire della prima guerra mondiale, Gorge Nicholas  Papanicolau  lavorava  negli Stati Uniti, alla Cornell University di New York. Il professor Charles  Stockard , capo del dipartimento di anatomia della locale università, lo invitò  ad occuparsi di alcuni esperimenti nel campo della genetica. Ricordiamo che in quegli anni c’era un grande interesse attorno ai cromosomi sessuali e alle loro influenze sul sesso.  Papanicolau per conto di  Stocard  aveva studiato le modificazioni delle cellule della vagina. Nel porcellino, si accingeva ora a confrontare questi cambiamenti con quelli che avvenivano nella donna durante il ciclo mestruale. Tra le pazienti che presero parte ai suoi esperimenti ve ne era una con cancro della cervice già diagnosticato. Osservando al microscopio lo striscio vaginale  di questa donna , si accorse dell’aspetto mostruoso di queste cellule rispetto agli altri campioni prelevati ed esaminati.  Intuì subito  e se ne convinse, di aver trovato un metodo semplice, precoce, minimamente invasivo per scoprire il cancro dell’utero. L’idea di Papanicolau però  rimase inascoltata per quasi venti anni .

                                                                                                                                 

Solo negli anni quaranta infatti venne ripreso il lavoro di Papanicolau pubblicato nel 1923 ed in breve la metodica ebbe grande diffusione tra i ginecologi.  Solo però nel 1984 Hacama potè riuscire ad affermare che l’attuazione di  un  programma  di  screening per il cervic-carcinoma  uterino  effettuato mediante Pap – test   può portare al 70% di riduzione l’incidenza e la mortalità per cervico carcinoma. Tale percentuale potrebbe salire al 90% se tutte le donne  tra 25 e 64 anni si sottoponessero al test di screening, e se tutte le lesioni evidenziate fossero correttamente trattate e seguite con adeguato follow – up.

 In Italia dai dati della associazione italiana registri tumori del 1998, l’incidenza del cervico-carcinoma              oscilla tra il 6 ed il 10  casi anno per 100.000 donne. La probabilità di ammalarsi nel corso della vita da 0 a 74 anni  è dello 1%.  Lo screning per il cervico-carcinoma in Italia segue le linee adottate dalla Commissione oncologica Nazionale che prevede un richiamo triennale ,per  effettuare il test , di tutte le donne in età compresa tra 25 ed i  64 anni. Dai dati statistici ultimi  (2000)  pare che si sia raggiunto in Italia l’obbiettivo  di sottoporre a screning  il 50% delle donne  pur considerando sensibili differenze tra Nord e Sud.

                                    Dr. Vincenzo Costa

 

 

UNA SFIDA AL TUMORE DEL COLLO DELL’UTERO

 Dr. VINCENZO COSTA, Già Responsabile Ambulatorio di Colposcopia e Patologia del basso tratto genitale Ospedale di  Savigliano (CN )

La Medicina Preventiva è quella branca della scienza medica che intende prevenire la comparsa delle malattie e/o diagnosticarle quando sono ancora nella loro fase iniziale.Attraverso la diffusione di questo approccio preventivo, si sono compiuti molti passi avanti nella lotta contro i tumori maligni. Alcuni di questi sono causati da specifici danni provocati ai nostri geni da agenti esterni. Oggi sappiamo  che il cancro del collo dell’utero è innescato  da uno di questi agenti esterni, il virus del Papilloma Umano.L’ incontro con questo virus avviene quasi esclusivamente per via sessuale.L’infezione da HPV ( Human Papilloma Virus) è quindi una infezione molto diffusa sia negli uomini sia nelle donne.Scorre silente e asintomatica fino a quando l’organismo non se ne libera. Ciò avviene nella maggior parte dei casi grazie alle difese immunitarie di ciascuno di noi. Quando tuttavia capita che il virus persista nel nostro organismo integrandosi nel DNA delle cellule,  si creano le condizioni per l’instaurarsi della patologia. Solo 30 dei 100 ceppi virali esistenti di HPV  sono in grado di causare una patologia.

Sono patologie benigne i condilomi (genitali,anali,orali) e le displasie (cervice uterina,vagina,vulva,ano); sono invece patologie maligne i cancri della vulva,dell’ano,della vagina,della cervice uterina.La più frequente di queste patologie maligne virus indotte è senza dubbio il cancro della cervice uterina.

Fino ad oggi l’esecuzione periodica del PAP test ha rappresentato la sola prevenzione secondaria capace di informare sui rischi o sulla presenza di una lesione cancerosa della cervice . E’ utile eseguire un PAP test nei primi anni di attività sessuale per poi proseguire aderendo allo screening primario a partire dai 25 anni. La semplicità di esecuzione del PAP test e la sua ottima tollerabilità consentono di individuare cellule del collo dell’utero rese anomale dalla infezione da HPV in ogni età della donna. Ogni anno vengono diagnosticati circa 8,6 nuovi casi di cancro della cervice per 100.000 donne in Italia.

 Fino a circa 10 anni fa la prevenzione primaria era solo teorica. Si è  sottolineata  sempre l’importanza di uno stile di vita sano con abitudini alimentari corrette,astensione da fumo , uso del condom e relazione sessuale stabile e duratura.Ma l’unica misura efficace era l’astensione dai rapporti sessuali. Da settembre 2006 è disponibile in commercio una reale arma contro il cancro della cervice: il vaccino anti-HPV.

L’individuo, uomo o donna che sia, quando viene sottoposto a vaccinazione contro questo agente infettivo stimola il suo sistema immunitario a reagire e produrre anticorpi specifici che impediscono l’insorgenza della infezione correlata a HPV. La vaccinazione sfrutta quindi i meccanismi naturali di difesa del nostro organismo e mantiene la protezione nel tempo grazie a cellule di memoria. Il vaccino bivalente contro HPV attualmente in uso in Italia per la campagna vaccinale, garantisce una copertura di oltre 8 anni.

Il vaccino quadrivalente contro il papillomavirus (6,11,16,18)previene l’infezione dei sottotipi virali che sono i responsabili della condilomatosi genitale e dei ¾ dei cancri del collo dell’utero. Il vaccino non previene tutti i casi di cancro, ma solamente quelli causati dai ceppi per i quali il vaccino è stato preparato (16,18). Questi ultimi sono responsabili del 70% dei cancri della cervice.  Fondamentale resta quindi nelle vaccinate eseguire controlli periodici o con il PAP test o come più recentemente suggerito con HPV test. Quest’ultimo infatti fornisce informazioni più precise sulla percentuale di rischio di ammalarsi per quella specifica donna. Se il test HPV è negativo ( se quindi il papillomavirus non c’è) è possibile prolungare fino a 5 anni l’intervallo fra i controlli.

A chi e quando sottoporsi a vaccinazione contro l’infezione da HPV?

Il vaccino è proposto alle donne di età compresa tra 9 e 26 anni, anche se i dati disponibili dimostrerebbero la maggiore efficacia nella fase pre-adolescenziale (9-12 anni) in considerazione della assenza pressochè totale di trasmissione sessuale al contagio. Le donne di età compresa tra 16 e26 anni possono trovare egualmente beneficio dalla vaccinazione, dato che molte di esse sono ancora negative per i genotipi vaccinali. In questo caso la decisione di vaccinarsi deve essere basata su un colloquio medico /paziente piuttosto che essere una scelta obbligata. Attraverso la consultazione ginecologica la donna potrà valutare il suo rischio di esposizione al virus ( n° di partners sessuali) e i benefici potenziali della vaccinazione. Chi si vaccina quando ha già iniziato ad avere rapporti  mostrerà  una minore risposta immunitaria ,ma nessuna reazione avversa in quanto non si produce nel corpo del vaccinato alcuna infezione.

Poiché una vaccinazione di massa riservata esclusivamente alle donne priva il sesso maschile del diritto alla prevenzione e recentemente si è riscontrato un aumento dei cancri HPV correlati nei soggetti di sesso maschile,  la FDA nel 2010 ha consigliato di estendere il vaccino anche ai maschi dai 9 ai 26 anni.

In attesa che questa raccomandazione venga assunta  anche dal nostro Paese (molti Paesi della Comunità Europea lo stanno già facendo),vogliamo sottolineare l’importanza che vengano confermate in questo momento di crisi economica  le risorse per affrontare al meglio questo problema di sanità pubblica. Infatti una copertura vaccinale alta proteggerà anche quelle donne che in futuro non faranno regolarmente il PAP test. 

"Quale terapia in menopausa"

  QUANDO ,COME ,PERCHE’ E A CHI SUGGERIRLA.

                  
Nel 1700 le conoscenze scientifiche  di allora ed il detto popolare davano per scontato che i fenomeni del climaterio fossero da attribuire agli effetti tossici del sangue mestruale “trattenuto”.  Furono ideate pertanto diverse terapie allo scopo di contrastare tali effetti naturalmente senza successo.  Nell’ultimo secolo i progressi della scienza medica, le migliorate condizioni igieniche e nutrizionali, le efficaci terapie per molte patologie, hanno via via portato ad un allungamento delle aspettative di vita e possibilmente ad una qualità di vita più soddisfacente malgrado gli anni.    Climaterio e menopausa sono quindi, una fase della vita  di un sempre più grande numero di donne. Si assiste allora, in questi ultimi anni , ad un mutamento di tendenza.   Nell’approccio clinico al climaterio femminile e alle problematiche ad esso connesse  ad un atteggiamento astensionista, si sta gradatamente sostituendo la consapevolezza della opportunità  di intervenire in termini preventivi e terapeutici.  Questa inversione di tendenza, che certamente è da considerare positiva, ha aperto nuovi interrogativi riguardo a quale debba essere il modo più corretto di affrontare il problema.  Occorre innanzitutto premettere che  il climaterio comprende diverse fasi ciascuna delle quali ha problematiche a sé stanti, anche se può apparire arbitrario creare delle linee di demarcazione  tra queste condizioni che in realtà costituiscono un “continuum”, è necessario ai fini assistenziali, utilizzare criteri che ci consentano di inquadrare la donna in base alla sua età e alle caratteristiche dei suoi cicli mestruali,  alle patologie concomitanti ai fattori di rischio per le patologie più frequenti in climaterio e menopausa, ed ancora alle possibili controindicazioni alla terapia.   Possiamo distinguere pertanto  :  

 1)UN PERIODO FERTILE AVANZATO

 2)LA PREMENOPAUSA  

3)LA POSTMENOPAUSA SPONTANEA  

4)LA POSTMENOPAUSA INDOTTA.

 L’indirizzo terapeutico quindi dovrà tenere conto di tutte queste possibili situazioni.

                                                                           

Vincenzo Costa   

La prevenzione del cancro del collo dell’utero: le ragioni di un cambiamento.

 Il cancro del collo dell’utero è stato il primo tumore maligno ad essere riconosciuto come totalmente riconducibile ad una infezione da HPV ( Virus del Papilloma Umano). L’infezione è generalmente transitoria, ma può persistere per lungo tempo(anni) . Solo in questo caso può indurre trasformazioni delle cellule dell’epitelio . Queste lesioni precancerose si trasformeranno in cancro solo dopo 10 anni e solo in presenza di altri fattori di rischio (ad es. il fumo). I tipi di papilloma virus che persistono di più sono quelli ad alto potere oncogeno ; essi sono associati a forme preinvasive e invasive del cancro del collo e sono identificati da un test molecolare, chiamato HPV test.

Dalla metà degli anni 90 si sono organizzati in Italia dei programmi di screening con lo scopo di prevenire la forma invasiva che dà sintomi e trattare le forme preinvasive che non danno sintomi clinici. Finora si utilizzava il PAP test cioè la lettura citologica dello striscio cervicale. Attualmente la ricerca anche italiana ha definitivamente accertato che il test HPV identifica le forme preinvasive del cancro prima della citologia in modo significativo e che tale miglioramento non dipende dal tipo di organizzazione dello screening , ma esclusivamente dal test.Il test migliora anche la identificazione dei tumori inizialmente invasivi del collo dell’utero specie di quelle forme(adenocarcinomi) che notoriamente sono meno identificati dal PAP test.

Un risultato così significativo ha indotto gli organizzatori dello screening a   sostituire il PAP test con il test HPV . Il test HPV verrà a breve utilizzato come test primario cioè test di ingresso , mentre il PAP test verrà eseguito in un secondo tempo nei casi positivi .Verrà quindi utilizzato come test di triage.

Ma questa non è l’unica novità. Si riuscirà ad allungare l’intervallo tra i controlli che non saranno più effettuati ogni 3 anni bensì ogni 5 anni se il test risulterà negativo. Questo allungamento da una parte permetterà di concentrare le risorse organizzative su quel 20-30% di donne non responders che sono a reale rischio di cancro e dall’altra permetterà di ridurre nel tempo la reale incidenza dei cancri invasivi che secondo le stime passeranno da 15 casi su 10000 (con PAP test)a 8 casi su 10000. (con HPV test)

Ancora oggi è importante ricordare che il cancro del collo utero è una malattia rara in Europa, ma non nel Mondo.Perciò vorremmo che tutte le donne che ricevono le lettere di invito di Prevenzione Serena fossero convinte che la prevenzione è un processo sempre più efficiente e meno costoso e che è indispensabile per salvaguardare la propria salute perché è sempre più basato su dati scientifici convalidati.

 

 

Dr. Vincenzo Costa